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摩臣平台市积极利用商业保险放大基本医疗保障效用

发布:摩臣平台_摩臣平台登录_摩臣平台注册   发布日期:2012-10-17  阅读次数:  

为进一步解决“因病致贫、因病返贫”问题,摩臣平台市自2011年4月开始利用基本医保基金购买商业大病保险,建立起统一覆盖职工与城乡居民基本医保全体参保人群的大病保险制度,极大地减轻了群众个人负担。日前,国务院医改办全面介绍该市做法,并建议在全国推广。

一、主要做法

(一)利用基本医保基金,建立覆盖城乡的大病保险制度

目前,摩臣平台市职工与城乡居民患大病人群的实际报销比例分别为75.8%和55.7%,城乡居民大病患者个人负担较高。为此,摩臣平台市按职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准,从基本医保基金中拿出一小部分,建立起覆盖全体职工和城乡居民的统一的大病保险制度,职工与城乡居民享受同等的大病保险待遇。2011年度大病保险筹资总额为2035.1万元,只相当于当年摩臣平台市医保基金累计结余的3%。参保群众住院全年累计发生的医疗费用,基本医保报销后,个人所需承担的医疗费用在1万元以上的,根据费用分段,由大病保险基金按照53-82%的比例报销,费用越高,报销比例越高,且上不封顶。

摩臣平台(二)引入市场竞争机制,遴选优质的保险机构经办大病保险

在确保基金收支平衡的情况下,摩臣平台市确定了人均筹资标准和最低报销比例,对外进行公开招标。各商业保险公司按照招标文件要求投标,主要在实际报销比、盈亏率、管理成本效率以及各费用段报销比例等指标上相互竞争。市医保管理部门则通过综合比较保险机构的资质、业务优势及业务考量三个维度共14项指标,最终遴选出得分最高的中国人民健康保险

公司,作为2011年度大病保险的承保机构。商业保险公司按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务,并承担盈亏风险。

摩臣平台(三)加强监管、细化服务,共同提升医保经办效率

中国人民健康保险公司专门配备具有医学背景的专业人员,与医保中心工作人员共同开展医保管理和服务。一是开展健康管理。为提升参保人群健康水平,同时也利于减少基金支出,保险机构积极向参保人提供健康管理咨询服务。二是加强医保资金监管。建立住院代表巡查制度,并针对可能存在的过度用药、过度检查行为,组织省内专家进行评估和反馈。三是丰富服务内客。通过建立和完善银行联网缴费、刷卡结算以及掌上“社保通”等措施、方便群众参保、结算与查询。通过建立统筹区外住院医疗费用担保制度,为因经济困难而无力缴纳医院高额预交金(20万元以上)的患者提供资金担保。

二、主要成效

(一)提高了大病患者的实际报销水平

自2011年4月到 2012年7月底,该市共有3148名参保群众获得大病保险再次补偿,其中职工1634人、城乡居民1514人,占总参保人数的3.5‰;补偿金额1870.9万元,其中职工947.9万元,城乡居民923万元。职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到81.0%和70.1%,在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。由于大病保险制度在设计过程中采取高费用、高保障理念,因此对少数高额医疗费用患者,大病保险在解决因病致贫、因病返贫方面作用更为明显。

(二)实现了职工与城乡居民之间的互助共济

从实际执行情况看,一方面是职工大病保险的缴费水平高于城乡居民,另一方面由于职工基本医保本来的报销水平高于城乡居民,需纳入大病保险范围的情况相对更少,因此,从大病保险的实际受益水平和人群分布看,城乡居民,尤其是农民的保障待遇得到极大改善。城乡居民从大病获得的补偿金额是筹资额的2.7倍。

(三)提升了医保经办工作效率及群众满意度

摩臣平台引入商业保险公司共同参与社会医保经办工作,进一步加强了摩臣平台市医保的经办力量。与公共部门相比,商业保险公司在运行过程中更加注重医疗服务的效率,从而有利于进一步增强医保行政部门对定点医疗机构的监管力度,强化对不合理医疗费用和行为的监管。同时,引入商业保险经办后,还进一步丰富了服务内容,包括开展政策宣传、报销查询、住院探视等多项人性化服务,提高了群众满意度。

三、几点启示

(一)坚持基本医保以提高保障水平为核心,改变“以确保基金安全为核心”的观点,积极控制和减少结余,为群众解决好因病致贫、返贫问题。

摩臣平台(二)利用基本医保基金购买大病保险,明显提高了对参保人群高额医疗费用的补偿比例,有效缓解了因病致贫、返贫问题,建议加快推广这些经验做法。

(三)应不断完善医保对医疗机构的监督和制约机制,促使医疗机构规范诊疗,合理控制医疗费用,以病人为中心提供优质服务。


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